Mutuelle et dépassement d’honoraires : comment ça fonctionne et comment en profiter ?

Dépassements d'honoraires : en profiter

De nos jours, le dépassement d’honoraires est de plus en plus cadré par l’état. Cette mesure a été mise en place pour empêcher certains praticiens d’ajuster leurs tarifs d’une manière exagérée.

Il faut dire que beaucoup de médecins n’hésitent pas à surfacturer leurs honoraires, si bien que le ministère de la santé a dû prendre ses responsabilités.

Nous allons évoquer tout d’abord la définition du dépassement d’honoraires. Ensuite, nous verrons comment cette dépense peut-elle être prise en charge par les mutuelles.

Le dépassement d’honoraires, qu’est-ce que c’est ?

Comme nous le savons tous, les assurances maladie ont établi un tarif prédéfini pour chaque acte médical qu’elles couvrent : consultations médicales (qu’il s’agisse d’un médecin généraliste, d’un spécialiste ou encore d’un dentiste), opérations ou actes  chirurgicaux, examens biologiques ou radiologiques, etc.

On parle de dépassement d’honoraires lorsqu’un médecin facture une consultation ou un acte médical plus cher que le tarif préétabli par les assureurs. Il existe trois types de dépassement d’honoraires :

  • Il y a les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins en secteur 1. Normalement, ces médecins doivent se référer aux tarifs définis par les assureurs. Toutefois, ces médecins peuvent appliquer un dépassement d’honoraires si le malade se montre particulièrement exigeant. Par exemple, c’est le cas lorsque ce dernier sollicite une visite médicale à domicile en dehors des heures de consultation du médecin. Ainsi, cette surfacturation ne sera pas remboursée par les assurances. Seuls 70% du tarif conventionné sera pris en charge.
  • Il y a aussi les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins en secteur 2. Ces médecins dits du secteur 2 sont libres d’appliquer le tarif qu’ils jugent convenable. Cependant, les assurances maladie se basent sur leurs propres tarifs pour le remboursement. Donc, là encore, le coût de la surfacturation sera à votre charge. Cette surfacturation est très fréquente dans les grandes villes où le coût des loyers pour un local est assez élevé. Donc pour compenser cette grosse différence de loyer, les médecins pratiquent un tarif élevé.
  • Et enfin, il y a aussi le dépassement d’honoraires pratiqué par les médecins du secteur 3. Étant donné que ces médecins sont non conventionnés, l’assurance maladie ne prendra pas en charge la consultation.

Par ailleurs, en ce qui concerne les soins dentaires, l’assurance maladie vous remboursera à hauteur de 70% pour les actes les plus fréquemment réalisés tels que le détartrage, le soin d’une carie, la dévitalisation, les prothèses dentaires ou encore les traitements d’orthodontie.

Pour les chirurgies, en général, il n’y a pas de dépassement d’honoraires si l’opération est réalisée dans un hôpital public. Mais celles-ci se trouvent souvent surfacturées si elles sont réalisées dans une clinique privée.

Qui prend en charge les dépassements d’honoraires ?

Nous l’avons déjà vu un peu plus haut, l’assurance maladie ne prend pas en charge la totalité des dépenses liées aux soins médicaux, encore moins si ceux-ci sont surfacturés.

Mais rassurez-vous, il existe un moyen d’être mieux remboursé dans ce cas. Il vous suffira de souscrire à une assurance complémentaire santé. Et nous vous expliquons comment cela fonctionne. Il se peut que vous soyez remboursés à 100% ou à 150% de la facturation (150% si la facturation est supérieure au tarif conventionné).

Mais détrompez-vous, être remboursés à 150% ne signifie pas que vous gagnerez plus que ce que vous avez dépensé.

  • Pour le cas d’un remboursement à 100% : prenons pour exemple un acte médical dont le tarif est conventionné à 23 euros. Pour cette facture, la sécurité sociale couvrira 70% des frais, et l’assurance complémentaire vous remboursera les 30% restants. Toutefois, vous devrez vous acquitter d’une participation forfaitaire de 1 euro.
  • Le remboursement à 150% quant à lui, fonctionne de la manière suivante. Supposons qu’au lieu de 23 euros, l’acte médical soit facturé 40 euros. Dans ce cas, la sécurité sociale vous remboursera les 70% du tarif conventionné. Mais de son côté, l’assurance complémentaire vous proposera un remboursement à hauteur de 80% de ce tarif conventionné. Si vous faites l’addition, 70%+80%=150%. De ce fait, vous bénéficierez d’un remboursement de 15.10€, soit 70% du tarif conventionné venant de la sécurité sociale, additionné à 18.40€ venant de l’assurance complémentaire, soit une somme de 33.50€. Il ne vous restera donc plus que 6.50€ à payer de votre poche.

Bref, que vous cherchiez des offres pour seniors, pour étudiants ou pour tous les membres de votre famille, les nombreuses offres que l’on peut trouver sur le marché vous permettront sûrement de trouver la formule qui répond à vos besoins. IL vous suffit juste de faire le bon choix.

À propos de Gilbert WILHELM

Courtage d'assurances.
Ce contenu a été publié dans assurance. Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.